Hallitus onnistui kuin onnistuikin vetämään sote-uudistuksen (ainakin osittain) maaliin saakka. Poliittisen taidon- ja tahdonnäyte. Onnittelut.

Manner-Suomeen luodaan nyt 22 hyvinvointialuetta ja viisi yhteistyöaluetta, jotka ottavat sosiaali- ja terveyspalvelut hoitaakseen. Voinee joka tapauksessa ajatella että vastuullisten järjestäjien määrän laskeminen yli 300:sta vain pariinkymmeneen on edistystä hyvään suuntaan. Näin saadaan niitä ”leveämpiä hartioita”. Varsin ymmärrettävä perustelu.

Minua ei rajaansa enempää jaksa kiinnosta esityksen sisältö. Miten valtionosuudet lasketaan tai saako kokonaisulkoistaa, pitäisikö hyvinvointialueen järjestää yt:t vai saako valtiolta aina lisää rahaa kun vaan kehtaa pyytää? Näitä tullaan vääntämäään ikuisesti, sote-veteraaneja odottavat yhä uudet taistelut. Ratkaistessaan yhden ongelman, uudistus loi tukun uusia.

Minua kiinnostaa enemmän keskustelu siitä miten uudistuksen myötä ”epädemokraattiset” kuntayhtymät korvataan ”suorilla vaaleilla valituilla” hyvinvointialueilla, jolloin myös sote-järjestelmän kansanvaltaisuus, demokraattinen mandaatti, vahvistuu. Samalla poistuu – tai ainakin lievittyy – erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen intressiristiriita, joka on johtanut myös eroavaan resursointiin.

Ratakiskoversio suomalaisen terveydenhuollon järjestämismallista on ollut se että jokainen kunta järjestää perusterveydenhuollon, ”terveysasemat” itse. Sieltä saadaan antibiootit, kuunnellaan keuhkoja, seurataan lapsen kehitystä. Mutta sitten vaativampi hoito, ”erikoissairaanhoito” on hoidettu useamman kunnan yhteistyössä, sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä.

Keskeinen ongelma on että kunnalla on ollut työkalut ohjata vain oman terveydenhuoltonsa kustannuskehitystä. Suomeksi: se on voinut säästää vain omista terveysasemistaan ja hoivasta. Vuoden 2019 hoivakriisin yhteydessä nähtiinkin kuntatalouden vaikean tilanteen suora seuraus, hoiva oli järjestetty osin ala-arvoisesti.

Sairaanhoitopiirin kustannusten pitäminen kurissa on ollut vaikeampaa: valtaa käyttää kuntien asukasluvun suhteessa epäsuorasti valittu valtuusto ja hallitus. Kuntien suora käskytyssuhde ja mahdollisuus vaikuttaa kustannuskehitykseen tai palveluiden kehittämiseen on ollut lähes olematonta. (Ainakin HUS:ssa jota tunnen, mm. Eksotessa ymmärtääkseni hiukan toisin.) Itse olenkin tavannut kutsua ylikunnallista päätöksentekoa homeopaattiseksi demokratiaksi – sitä on laimennettu niin että ei enää paljon ole jäljellä.

Kustannuskehityksen keskeisen ongelman näkee tästä THL:n vuoden 2019 kuvaajasta:

Erikoissairaanhoidon kustannukset nousivat vuodesta 2000 vuoteen 2019 noin 3,3 miljardia euroa (2019 hinnoin), noin +70% kasvu. Samana aikana perusterveydenhuollon kustannukset kasvoivat vain 0,2 miljardia, noin kahdeksan prosentin kasvu.

Kustannuskasvun eroa ei varmastikaan olisi voitu täysin ehkäistä. On selvää että kasvava vanhusväestömme kuormittaa erikoissairaanhoitoa ja toisaalta kehitys kohti yhä kalliimpia hoitoja nostaa kustannuksia – ja aivan syystäkin! Toisaalta paremmin resursoitu perusterveydenhuolto voisi ainakin teoriassa ehkäistä osan potilaista erikoissairaanhoidon ja sekä säästää rahaa että tuottaa parempia palveluita.

Kaiken tämän päällä on ollut vielä yliopistosairaaloiden ympärille rakennetut viisi ”erityisvastuualuetta” eli ervat. Näihin sitten keskitetään valtakunnallisesti mm. haastavia leikkauksia.

Uusi Malli

Periaatteen tasolla uusi malli on aiempaa selvästi parempi. On vain yksi organisaatiotaso, jonka kontolla on niin vanhusten hoiva, perusterveydenhuolto kuin erikoissairaanhoitokin. Erikoissairaanhoidon ei kannata osaoptimoida ja ennaltaehkäisyyn kannattaisi varmastikin panostaa nykyistä enemmän. Parhaassa tapauksessa erikoissairaanhoidon kustannusnousu jos ei pysähdy, niin ainakin loivenee ja toisaalta perusterveydenhuollon ja hoivan laatu paranee kun järjestäjän kannattaa käyttää paukkuja kalliin hoidon vähentämiseen. Parhaassa tapauksessa.

Sitten on tietystikin rakas Helsinki ja HUS. Täällä me kuntapäättäjät olemme raivokkaasti vastustaneet mitään vallansiirtoa – eihän kukaan voi väittää että 650 000 asukkaan Helsingillä ei olisi ”riittävän leveitä hartioita” hoitamaan perusterveydenhuoltoaan jos uudistuksen mukaan jopa Keski-Pohjanmaalla, 68000 asukasta, on.

No tästä vastustuksesta seuraa lähinnä se että täällä 1.6 miljoonan asukkaan Uudellamaalla järjestämisen ja vastuiden kaksitasoisuus säilyy. Kuntayhtymää vaan kutsutaan hyvinvointialueyhtymäksi ja jäsenluettelossa on ”demokraattinen” Vantaa-Keravan hyvinvointialue entisten Vantaan ja Keravan kaupunkien sijaan.

En tiedä voiko tästä kukaan olla ylpeä. Oliko Helsingin aluepoliittinen ryöstö riittävä perustelu ampua itseään jalkaan? Ilmeisesti oli. Nyt kun sen voi ääneen sanoa, niin tavattoman typeräähän tämä on.

Uudistuksen keskeiset ongelmat Helsingin osalta ovat osin myös nykyisen järjestelmän valuvikoja: mm. valtionosuudet eivät huomioi riittävästi suurten kaupunkien erityisolosuhteita. Erityisesti jalkoihin joutunee sosiaalihuolto, se so-te -yhdistelmän ensimmäinen tavu josta ei juuri kukaan vaikuta olevan kovin kiinnostunut.

Mutta miten nyt päätetystä lainsäädännöstä voitaisiin saada mahdollisimman paljon irti? Onko vielä jotain jota kuntapäättäjät ja hyvinvointialuepäättäjät voivat tehdä paremman hallinnon ja soten eteen? On. Paljonkin.

Mikä nykyisessä mallissa on vialla?

Sote-keskustelussa usein kuultu fraasi on että lainsäädännössä ei ole ”kannusteita” kehittää parempaa sotea. On ihan totta että kun lainsäädäntö kääntää laivaa selvästi piirun pois valinnanvapaudesta, kilpailusta ja markkinataloudesta, se samalla vähentää järjestelmään sisäänrakennettuja tehokkuuteen kannustavia kilpailullisia elementtejä. Kaikki kilpailu ei ole pahasta, terveydenhuollossakaan.

Mutta sillä miten hallinto lopulta järjestetään on valtaisa merkitys – ja myös siellä voidaan tehdä ratkaisevia päätöksiä onnistuuko hyvinvointialueen johtamainen.

Nykytilasta parantaminen ei ole vaikeaa.

Helsingin oman sote-toimialan ”ylintä päätösvaltaa” käyttää sote-lautakunta. 13-henkinen täysin poliittisin perustein valittu joukko, jossa joko on tai ei ole sote-osaamista. Ja vaikka olisikin, se voi olla pistemäistä ja esim. vain yhden ammattikunnan näkemystä ajavaa. Lautakunnasta ei ole tukemaan ja tarvittaessa valvomaan valtaisan toimialan johtoa ja varmistamaan että tavoitteissa todella pysytään.

Vastaavasti HUS:ssa ”valtaa” käyttävät HUS:n 55-jäseninen valtuusto ja sen mandaatilla toimiva 15-henkinen HUS:n hallitus. On täysin mielipuolista edes kuvitella että 55-jäseninen homeopaattinen valtuusto olisi muuta kuin kumileimasin. Tai että 15-henkinen poliitikoista koostuva hallitus kykenisi ohjaamaan HUS:a, saati valvomaan mitä toimitusjohtaja huseeraa – Aki Lindénin ajan väärinkäytökset hyvänä esimerkkinä.

Erityisesti sekä valtuustossa että hallituksessa korostuu sen aluepoliittinen luonne – ei siellä olla kehittämässä HUS:a kokonaisuutena vaan valvomassa että oman läänityksen etu, todellinen tai näennäinen, säilyy. Ja ulospäin HUS:n hallitus näyttäytyy useimmiten vain HUS:n puolustajana – hallituksen jäsenet käyttävät puheenvuoroja jossa puolustetaan HUS:n kasvavia kustannuksia vaikka heidän pitäisi olla hallituksessa valvomassa kaupunkien etuja ja kehittämässä HUS:sia! Tämä on varsin yleistä lautakuntamallisessa päätöksenteossa.

Tämä masentava hallinnollinen dynamiikka ei uudistuksessa ole poistumassa yhtään mihinkään – jolleivat Uudenmaan hyvinvointikuntayhtymä ja hyvinvointikreivikunnat sitä itse muuta.

Poliitikkojen olisi tunnistettava valtansa rajat ja tunnustettava että poliitikoista koostuvat hallitukset eivät tule luomaan meille parempaa sotea. Etenkään Helsingissä ja Uudellamaalla, jossa järjestämisrakenne jäi entiselleen.

Mitä pitäisi tehdä?

Ensimmäinen askel on parantaa HUS:n johtamista. HUS:n toimitusjohtaja tarvitsee rinnalleen hallituksen, joka koostuu alaa tuntevista ja taloudellisen ohjaamisen hallitsevista hallitusammattilaisista ja nykyistä harvalukuisemmasta joukosta myös pätevyyden perusteella valittuja poliittisia edustajia.

Helsingin yhtiöiden poliitikkojäsenten valintakäytäntö on osoittautunut toimivaksi. Poliittiset ryhmät ovat valinneet edustajansa vastuullisesti ja mm. Helenin ja Sataman hallitukset toimivat selvästi aiempaa paremmin. Yksi vaihtoehto voisi olla esim. että hallituksessa olisi 3 poliittista edustajaa (Uudenmaan kolme suurinta ryhmää) ja 3 ammattijohtajaa. Puheenjohtaja olisi suurimman poliittisen ryhmän edustaja, jotta poliittiset edustajat voisivat ”yleisen edun” niin vaatiessa ohittaa sote-ammattilaiset. Hallituksella olisi todellinen valta myös irtisanoa toimitusjohtaja tarvittaessa jos asetettuja tavoitteita ei saavuteta tai havaitaan Lindén-tason väärinkäytöksiä.

Samalla HUS:n valtuuston rooli kirkastuisi: se asettaisi, yhteistyössä hallituksen kanssa, HUS:n tavoitteet ja mittarit niille. Lisäksi siltä voitaisiin pyytää linjapäätöksiä erityisen merkittävissä kysymyksissä. Tämä tavoitteiden asetanta on keskeinen kohta – sillä luodaan koko organisaatiolle ne ”lainsäädännöstä puuttuvat” kannusteet toimia tehokkaammin. Valtuuston vaikutusvalta voi tuntua vähenevän, mutta sen todellinen merkitys kasvaisi.

Myös Helsingin hyvinvointialuevaltuuston (eli kavereiden kesken valtuuston) tulisi harkita luopuvansa nykymuotoisesta sote-lautakuntamallista. Helsingin sotejohtajalla tulisi olla tukenaan ammattimaisempi hallitus, jossa, kuten HUS-hallituksessakin, olisi poliittinen edustus suurimmista ryhmistä, ehkäpä perustellusti yksi kaikista pormestaripuolueista.

Mitä on poliittinen päätöksenteko sotessa?

Hyvä kysymys onkin mikä on poliittisen päättäjän rooli sote-päätöksenteossa. Sotessa kun korostuu se että poliittisten päättäjien työtä ovat erityisesti strategiset arvovalinnat – operatiiviset päätökset ovat asiantuntijajohtajajien ja lääkäreiden.

Rahoituksesta ja sen tasosta päättää valtio – käytännössä se päättäisi rahoituksesta myös siinä tapauksessa että hv-alueille myönnettäisiin veronkanto-oikeus – olihan tavoitteena palveluiden tasa-arvo koko maassa. Ja kun kustannusten nousu on vääjäämätöntä ikääntyneiden määrän hoitotarpeen kasvaessa, jääkö minkään hyvinvointialueen päättäjille mitään muuta päätettävää kuin leikkauksia?

Samanaikaisesti hoidon tasokin on yhä useammin päätetty jo Arkadianmäellä tai Sosiaali- ja terveysministeriössä: hoitajamitoitus jää tuskin viimeiseksi lajiaan, kotihoidon tiukempaa normiohjausta pohditaan jo. Valtakunnallinen ohjaus on tämän uudistuksen DNA:ssa. ”Kunnallinen tai alueellinen itsehallinto” ei tunnu olevan päällimmäisenä mielessä.

Ja ehkä sen ei pidäkään olla. Mihin sitä tarvitaan jos sen paikallisen päätöksenteon merkitys on typistyy siihen onko sairaalassa tarjolla vegaanista ruokaa tai minkä väriset seinät terveysasemalla on? Onko mitään järkeä leikkiä yhteistä vaalihippaa jos päättäjät eivät saa linjata rahoista eivätkä sisällöstä?

Entä jos ensi kevään hv-aluevaalien äänestysaktiivisuus jää kolmeenkymmeneen prosenttiin tai jopa alle? Onko alueilla silloin ylipäätään demokraattista mandaattia? Siirrytäänkö vain homeopaattisesta demokratiasta näennäisdemokratiaan?

Sitäkin voi miettiä olisiko ”kansalla” ollut enemmän mahdollisuuksia vaikuttaa saamaansa terveyspalveluun sote-mallissa joka olisi perustunut valinnanvapaudelle, kuin mallissa joka perustuu äänestämiselle leikkivaaleissa. Kumpi on todellisempaa vaikutusvaltaa palveluihin?

Sote valtion hoidettavaksi

Kovin isoa ajatusloikkaa ei tarvitakaan siihen että koko sote tulisi hoitaa vähemmillä poliittisilla päättäjillä, suoraan valtiollisen toimijan kautta. Poistetaan uusi, turha kolmas hallinnollinen ja näennäisdemokraattinen kerros.

STM:n alaisena tulisi toimia Sote-hallitus, Suomen NHS, jonka tehtävänä olisi allokoida eduskunnan terveydenhuoltoon ohjaamat resurssit eduskunnan päättämien suuntaviivojen mukaisesti.

Hallinto tapahtuisi viiden erva-alueen kautta, jotka toimisivat samalla myös paitsi erityistehtäviensä, myös erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon alueellisina järjestäjinä. Erva-alueilla olisi mahdollisuus toteuttaa palvelut parhaaksi näkemällään tavalla, jotta eri alueilla voitaisiin kokeilla erilaisia malleja. Sote-hallituksella olisi kuitenkin voimakas ohjausvalta ottaa tarvittaessa käyttöön hyväksi havaittuja malleja koko maassa. Mm. digitalisaatio ja robotisaatio voisivat nopeutua merkittävästi nykyistä nopeammin. Valinnanvapaus tulisi nostaa takaisin mukaan keskusteluun, etenkin hoivassa.

Poliittisia päättäjiä ei olisi hallinnossa. Poliittinen ohjaus tapahtuisi eduskunnassa, STM:ssä ja eduskunnan sosiaali- ja terveyshallitusvaliokunnassa.

Kunnat kävisivät Sote-hallituksen kanssa läpi vuosittain lausuntoprosessin, jossa alueet voisivat esittää tarpeitaan ja näkemyksiään. Käytäntö olisi vastaava kuin nykyisin ELY-keskusten liikennehankkeiden kohdalla… …ja sitten Sote-hallitus voi heittää lausunnot roskakoriin. Koska rahaa ei tule olemaan euroakaan ylimääräistä. Ei euroakaan:

Lisämausteensa tuo terveydenhuollon tulevaisuus, joka tulee lähitulevaisuudessa olemaan yhä enemmän valintaa parhaan mahdollisen hoidon ja parhaan saatavilla olevan hoidon välillä. Aika, jolloin esim. suomalainen syöpäsairas sai aina parhaat lääkkeet tautiinsa on vääjäämättä ohi, lääketeollisuuden kehittäessä  yhä parempia ja kalliimpia keinoja hoitaa ihmisiä samaan aikaan, kun meillä on yhä enemmän yhä vanhemmiksi eläviä ihmisiä.

Ja ehkäpä se tämän jossain kohtaa kääntääkin – eikö poliitikollekin olisi mukavampaa jos ikävät päätökset tekee ”sote-hallitus” eikä ole itse vastuullinen?